Khantzian és az önmedikalizációs elmélet 5 pillére

Edward J. Khantzian (a továbbiakban: EJK) örmény származású első generációs amerikai pszichológus. 2021-ben bekövetkezett haláláig az addikciók lélektanának és terápiájának egyik legfontosabb, de talán kevésbé népszerű élő kutatójaként tartották számon. Ebben az írásban 2000 és 2016 között publikált írásait tartalmazó kötetét szeretném összefoglalni és bemutatni.

Távolságtartás a pszichoanalitikus értelmezéstől

Az ortodox pszichoanalitikus felfogásban az addiktív viselkedések gyökereiként az élvezetkeresést, az orális szinten való megrekedést, a halálvágyat és az önpusztítás iránti késztetéseket határozták meg. EJK távolságot tart az addikciók ortodox pszichoanalitikus és pszichodinamikus felfogásától.

Ekkor a pszichológusok úgy vélték, hogy a függő ember örömet és élvezetet keres a szerhasználat révén, miközben tudatának mélyén a halálra, a pusztulásra vágyik. (Fontos tisztában lenni vele, hogy EJK kritikája inkább a korai hatvanas és hetvenes évek ortodox analitikus irányzatára vonatkozik, a korszerűbb megközelítések ma már sokkal rugalmasabbak ebben a tekintetben.) EJK saját kutatásai és terápiás tapasztalata alapján cáfolja ezt a megközelítést.

Ebből a tapasztalatból fejlődött ki a mára széles körben ismert és alkalmazott önmedikalizációs hipotézis (self-medication hypothesis), valamint az addiktológiai terápia és konzultáció egy lehetséges megközelítése is. 

Az önmedikalizációs hipotézis

EJK szerint az addikció forrása az emberi szenvedés és az elviselhetetlen, sokszor traumatikus érzelmekkel való bírkózás. Az aprólékosan felépített koncepció az emberi érzelmeket állítja középpontba. Az érzelmek képezik az öntapasztalás alapját, ők alapozzák meg a jóllét érzését, és ők keretezik az önbecsülést.

Az érzelmek az emberi kapcsolatok és kapcsolódás valutái, és elsősorban az érzelmi rendszer – nem pedig a racionális mérlegelés – szabályozza a viselkedést.

A traumatizálódás és az érzelmi elhanyagolás károsítja, roncsolja az érzelmi rendszert, ez pedig – bizonyos feltételek együttállása esetén – függőséghez vezethet. EJK elméletének különlegessége, hogy konkrét leírását adja ezeknek a feltételeknek. Az alábbiakban ezeket öt pontban foglalom össze:

1. Elviselhetetlen érzelmi világ

Míg a fények és a hangok a külvilág valóságát közvetítik felénk, addig az érzelmek saját belső állapotainkat teszik hozzáférhetővé. A traumatikus tapasztalatok és az elhanyagolás olyan szubjektív érzelmi valóságot hoznak létre, mintha elviselhetetlen hangzavarban élnénk. Az érzelmek ekkor fájdalmasak, és szenvedést okoznak.

Ha pedig már nem jelennek meg, mert belső működésünk lehalkította őket, akkor hozzáférhetetlenné és/vagy felismerhetetlenné, megnevezhetetlenné váltak. Ez ahhoz hasonló, mintha valaki szélsőségesen meg lenne fosztva az ingerektől vagy képtelen lenne felismerni azokat.

Egy függő könnyedén összekeveri egymással a meghatottságot és a szégyent, a büszkeséget és a félelmet.

A belső világ így kaotikussá válik, amelyben képtelenség tájékozódni. Ez a függőség kiindulópontja.

2. Specifikus szerválasztás

Az egyes érzelmi világok sajátosan reagálnak bizonyos szerekre; többek között ez magyarázza EJK szerint, hogy egy függő személy milyen szereket preferál.

• Az ópiátok csillapítják az erőszakos élményekkel és dühvel tarkított érzelmeket.
• A mérsékelt alkoholfogyasztás fellazítja a saját magunkra és másokra vonatkozóan elfogadhatatlan, akár kulturálisan gátolt érzelmeket.
• Nagy mennyiségben az alkohol a mélyen elfojtott érzelmekhez engedhet hozzáférést.

Bizonyos értelemben minden szer az adott ember érzelmi világának lezárt kapuit nyitja.

Ez a mozzanat az öngyógyítási/öngyógyszerezési hipotézis fundamentuma, hiszen megmutatja, hogy a drogok, szerek, viselkedések a belső világ gyógyszerei és mérgei is egyszerre. Átmenetileg gyógyszerek, hiszen enyhítik a szenvedést, rendszeres használat mellett azonban a legtöbb esetben gyilkos mérgekké válnak.

3. Érzelemszabályozási zavar

A hipotézis szerint fontos felismerni és elismerni azokat a hatásokat, amelyeket az adott szer fejt ki a sérült érzelmi világra. Ezért a terápiás munka során az egyik első kérdés, amelyet EJK mindig feltesz a klienseinek, így hangzik: “Mit tesz a szer érted? Miben segít?” A közel öt évtizednyi terápiás tapasztalat alapján a legfontosabb eredmény az, hogy a fogyasztás kontrollt hoz be az érzelmi életbe.

A függő személy érzelmi életét a kontrollálatlanság, a káosz és a tájékozódás képtelensége határozza meg. Amit a függő elsősorban keres, az nem az öröm és az élvezet (természetesen azt is keresi), hanem a kontroll képessége: a szerek éppen ezt teszik lehetővé.

A szerhasználat úgy hat a legtöbb függőre, mintha a viharba került hajós képessé válna a tenger lecsendesítésére.

Ez a tapasztalat elementáris és felszabadító, nem csoda, hogy a viharos tengereket járó hajósok ragaszkodni kezdenek a csodatevő szerhez. Ez még akkor is így van, ha az adott szer szenvedést okoz: a kaotikus, kezelhetetlen szenvedésnél a kontrollált, strukturált szenvedés mindig elviselhetőbb lesz. 

4. Kapcsolódási zavar

A függő emberek gyakran képtelenek az intimitásra, a másik emberhez való mély érzelmi kapcsolatok kialakítására, a nyitottságra, az intim szexualitásra.

A függőség mögött a trauma áll, a traumát pedig egy másik ember okozta. Ezért a függőséggel küzdő ember önkéntelenül is fél az emberi közelségtől.

EJK szerint kliensei gyakran számolnak be arról, hogy mások közelségében hidegnek, lefagyottnak, disszociáltnak érzik magukat, és képtelenek kifejezni érzelmeiket. A másokhoz való kapcsolódás képtelensége a függőség egyik – talán legfontosabb – forrása. Más szerzők ezért a függőséget kapcsolódási zavarként határozzák meg.

Az ópiátok képesek lecsendesíteni és tartalmazhatóvá tenni a másokkal szembeni dühöt. Az alkohol oldja a másik emberhez való kapcsolódásban rejlő veszély érzetét. A stimulánsok képesek áttörni a tehetetlenség és gátoltság falát, ezzel lehetővé teszik, hogy az érintett személy kapcsolatba lépjen egy másik emberrel.

5. Az öngondoskodási deficit

Nem mindenkiből válik függő, aki traumatikus és feldolgozatlan érzelmi világának káoszában vergődik még akkor sem, ha megtapasztalta néhány drog vagy az alkohol felszabadító erejét. Ami rengeteg embert megakadályoz ebben, az nem más, mint kifejlett öngondoskodási képessége.

Ennek a képességnek két pillére saját magunk értékelése és a veszélyes helyzetek, cselekedetek felismerése.

EJK szerint a függők legtöbbje a szó hétköznapi értelmében nem fogja fel, hogy amit tesz, az tönkreteszi. Pont úgy, ahogyan a legtöbb ember nem fogja fel Einstein relativitás-elméletét.

Véleménye szerint tévedünk, ha a jelenséget a hagyományos pszichoanalízis olyan kategóriáival magyarázzuk, mint például a halálösztön vagy a tagadás. Ahogyan a függő nem képes megfelelő frekvencián hallani saját belső érzelmeit, ugyanúgy nem képes arra sem, hogy kognitív és érzelmi szintjén is tisztában legyen a szerhasználat veszélyességével.

Az öngondoskodási zavar nem csak a szerhasználat vonatkozásában észlelhető: a függők gyakran életük más területein is elhanyagolják magukat: igénytelenül öltözködnek, nem tisztálkodnak megfelelően, nem fizetik időben számláikat vagy éppen nem takarítják megfelelően saját lakásukat.

Ez az öt mozzanat írja körül a függőség pszichodinamikai fogalmát. EJK szerint az önmedikalizációs hipotézis nem verseng más megközelítésekkel, és nem kívánja érvényteleníteni őket. Ugyanakkor a hipotézis a terápiás gyakorlatból fejlődött ki, és ezért a hétköznapi segítés, terápia vagy konzultáció során konkrét, kézzelfogható eszközöket ad a segítő kezébe. Egyaránt alkalmazható az alkoholizmus és más függőségek esetén is.

A terápiás konzultáció alapszabályai

EJK szerint a terápia alapja a terapeuta kedvessége, nyitottsága, amelynek célja, hogy vigaszt és megkönnyebbülést adjon kliensének. A terapeutának rá kell hangolódnia kliense aktuális állapotára, érzelmi szinkronba kell kerülnie vele, és ebből a ráhangolt viszonyulásból kell indítania a beszélgetést.

Tapintat és kölcsönösség

Alapvetően empatikusnak és türelmesnek kell lennie, és kerülnie kell a konfrontációt, a kioktatást és az utasításokat. Ezzel szemben érdemes arra törekednie, hogy amikor a kliens készen áll annak befogadására, útmutatást adjon számára.

A terápia során kölcsönös tiszteletre és elismerésre van szükség a felek között, és a terapeuta nem engedheti meg magának, hogy lekezelően, tiszteletlenül bánjon kliensével. A kommunikációban egyensúlyra kell törekednie: hagynia kell kliensét szabadon beszélni, és neki magának is szót kell kérnie.

A saját érzelmi világ feltárása

A terapuetuának tisztában kell lennie a függőség komplex rendszerével: meg kell értenie kliense egyedi élettörténetét, és fel kell tárnia a szerhasználat mögötti lelki, közösségi hatóokokat.

Érzékenynek kell lennie a kliens fájdalmas, elviselhetetlen érzelmi világa felé, és validálnia kell ezeket az érzelmeket. Rendkívül fontos, hogy konkrét eszközökkel támogassa kliensét saját érzelmi világa feltárásában és elfogadásában. EJK véleménye szerint ebben a mentalizációs megközelítés rendkívül hatékony.

Meg kell értenie – és meg kell értetnie kliensével is – hogy miben segít a szerhasználat.

Ezért a terápia egyik első kérdése, amit minden alkalommal fel kell tenni a kliens felé, az, hogy miben segít a szerhasználat, milyen fájdalmakra ad gyógyszert.

A terapeutának érzékenynek kell lennie az öngondoskodási zavar jeleire is, és ebben az esetben fontos, hogy kifejezze aggodalmát a kliensnek. A terápiának ezért edukációs szerepe is lehet: a terapeutának felelőssége, hogy rámutasson a szerhasználat következményeire, de ugyanígy rámutathat az öngondoskodási deficit egyéb megnyilvánulási formáira. 

Egyéni terápia és önsegítő közösségek

A terapeutának nyitottnak kell lennie arra, hogy az egyéni terápia nem minden függő számára jelent megoldást. Ezért meg kell mutatnia kliensének az alternatív utakat is. EJK erőteljesen hangsúlyozza a terápiás közösségek és az anonim alkoholista csoportok jelentőségét a felépülésben.

Véleménye szerint az AA mozgalom az egyik legsikeresebb terápiás út lehet a felépülésben, amely azonban nem mindenki számára ad megoldást. Ezért a terapeuta felelőssége, hogy felhívja kliense figyelmét a csoportos közösségek sokszínű világára, és bíztassa, hogy tegyen kísérletet egy csoportba való bekapcsolódásra.

Akkor is hibázik, ha ezt az utat erőlteti, és akkor is, ha nem ad lehetőséget az alternatív megközelítések megismerésére.

A felépülésnek ugyanis sok egymástól eltérő útja van, és a terapeutának nem az a dolga, hogy saját klienseként csapdába ejtse a függő embert, hanem az, hogy segítse őt a felépülés során – akkor is, ha ez az út nem a terápiás fotelben vezethet sikerre. 

A könyv bibliográfiai adatai: Edward J. Khantzian (2018): Treating Addiction: Beyond the Pain. Collected Works, 2000-2016. Rowman & Littlefield. Lanham – Boulder – New York – London.